Содержание ![](/pics/blue_top.gif)
![](/pics/blue_bot.gif)
Справочная
Необходимая справочная информация, которая поможет Вам при подготовке, выезду и пребывании в Германии на лечении
консульство в Москве:
Тел.: (495) 933-43-11
Факс: (495) 936-21-43
консульство в Санкт Петербурге:
Тел.: (812) 320-21-40
Факс: (812) 327-31-13
консульство в Калининграде:
Тел.: (4012) 9202-18
Факс: (4012) 9202-29
консульство в Екатеринбурге:
Тел.: (343) 359-63-86
Факс: (343) 359-63-80
консульство в Новосибирске:
Тел.: (383) 231-00-20
Факс: (383) 231-00-55
Популярные статьи
|
Традиции
Из истории резектоскопа
Рубрика: Традиции
Модификация цистоскопа, предназначенная для радиочастотной электрохирургии предстательной железы, получила самостоятельное название «резектоскоп» в 1926 г. Этому предшествовала довольно долгая эволюция техники урологических вмешательств.
СУЖЕНИЕ ИЗ-ЗА РАЗРАСТАНИЯ
Сужение (стриктура) и полное перекрытие (обструкция) мочеиспускательного канала (уретры), приводящие к нарушениям оттока мочи, достаточно часты среди мужского населения. Для молодого возраста типичны рубцовые стриктуры дистальной части уретры, возникшие вследствие травм, инфекций (чаще всего гонореи), ятрогенных манипуляций и половых эксцессов. Но чем старше пациенты, тем чаще встречается сужение проксимальной (ближней к мочевому пузырю) части мочеиспускательного канала вследствие возрастного разрастания (гиперплазии) простаты, через которую он проходит. В молодости объем простаты не превышает 30 мл, но гиперплазия может со временем увеличить его в несколько раз. Поскольку ПЖ заключена в плотную оболочку (капсулу), то рост железистых тканей вызывает сокращение просвета уретры.
ВРЕМЕННОЕ РЕШЕНИЕ
Прекращение оттока мочи – опасное для жизни явление, и хирурги издавна искали способы восстановления проходимости мочеиспускательного канала. Полостная операция с резекцией (иссечением) «лишних» тканей простаты была рискованной – в том числе из-за неудобного доступа к предстательной железе, спереди перекрываемого мочевым пузырем, а сзади – прямой кишкой. В качестве альтернативы было предложено механическое расширение мочеиспускательного канала изнутри. В норме он имеет диаметр 6-8 мм и длину 15-22 см, но пройти канал от выходного отверстия до конца мешают два изгиба.
Еще в XVI в. при задержках мочеиспускания стали применять гибкие бужи и катетеры, проводимые до мочевого пузыря. Их широко используют и сегодня, иногда дополняя эндоскопической баллонной дилатацией (расширением) мочеиспускательного канала и установкой в нем стентов – постоянных, извлекаемых и даже растворяющихся. Все же катетеризация, дилатация и стентирование – паллиативные меры, временно восстанавливающие проходимость простатического отдела уретры. Чаще продолжающие расти ткани ПЖ все-таки надо удалять – частично или полностью (последнее - при злокачественном перерождении).
ПЕРВЫЙ ШАГ
Шаг к полноценной трансуретральной хирургии был сделан после создания во второй половине XIX в. компактных и мощных источников света: появились первые цистоскопы для визуальной диагностики и эндоскопических манипуляций на мочевом пузыре и простате. Большой вклад в прогресс внесли немецкие урологи. Максимилиан Карл-Фридрих Нитце (Nitze) (Рис.1) предложил в 1879 г. цистоскоп, разработанный совместно с механиком И.Лейтером (Leiter, 1830-1892).
В дальнейшем цистоскоп Нитце-Лейтера, имевший электрическую подсветку и телескопическую систему линз, продолжал совершенствоваться автором, сделавшим, в частности, первые уроэндоскопические фотографии. А последним изобретением Нитце была вышеупомянутая эндоскопическая баллонная дилатация.
Цистоскопы Карла Отто Ринглеба (Ringleb, 1875-1946), лидера следующего поколения германских урологов, обеспечивали прямое изображение (до этого довольствовались обратным), увеличенное поле зрения, лучшую цветопередачу. Они производились до 1960-х гг..
Другими германскими урологами были разработаны цистоскопы с подачей воздуха, расширяющего уретру и мочевой пузырь, и жидкости для ирригации (промывания) последних в ходе операции.
Специализированные инструменты для трансуретральной резекции простаты (ТУРП), - например, трубчатый нож с окнами, - появились еще на рубеже XIX-ХХ вв., но больше выгод обещало применение электрического тока для резания, испарения (вапоризации) тканей и прижигания (коагуляции) поврежденных кровеносных сосудов. Электроинструменты термического действия (гальванокаутеры) использовались в общей хирургии с XIX ст., но со временем выяснилось, что токи радиочастотных (СВЧ) генераторов гораздо безопаснее и эффективнее для вышеуказанных целей, чем постоянный и переменный ток промышленной частоты.
Проблемы адаптации электрохирургической техники к стесненным условиям уроэндоскопии были успешно решены в стране, не пострадавшей, как Германия, от Первой мировой войны: ТУРП-революция произошла в США.
РЕВОЛЮЦИЯ
Предпосылкой для революции стало появление резектоскопа. Этот термин вошел в оборот в январе 1926 г., когда Максимилиан Штерн (Рис.2) доложил на заседании Нью-Йоркской академии медицины о 46 случаях применения нового аппарата и метода ТУРП (Stern M. Resection of obstruction at the vesical orifice: new instruments and a new method // JAMA.- 1926.- Vol.87.- P.1726-1729). Режущим инструментом в резектоскопе Штерна была петля диаметром около 5 мм из тонкой вольфрамовой проволоки, биполярно запитанной от СВЧ-генератора. Хирург мог двигать ее вперед-назад под визуальным контролем, постепенно срезая кусочки гиперплазированной ПЖ; воздействие производилось в охлаждающей жидкости, которой наполняли пузырь и промывали его. Полугодовой опыт использования резектоскопа Штерном показал высокую эффективность ТУРП (только 4 пациента потребовали повторного лечения) и снижение частоты кровотечений.
Впрочем, это изобретение принесло потомку эмигрантов из Германии одни невзгоды: не сойдясь с коллегами во взглядах на коммерческую эксплуатацию ТУРП, Штерн, исключенный из Ассоциации американских урологов, вынужден был уехать во Флориду и лишь изредка наведывался в Нью-Йорк, где когда-то учился и работал.
Потомок ирландских иммигрантов Джозеф Мак-Карти (McCarthy, 1874-1965) с начала 1920-х гг. увлекся, как и Штерн, созданием аппаратов для эндоскопической хирургии. Новую конструкцию урологического электрорезектоскопа с существенно увеличенными производительностью (хирург теперь мог работать одной рукой), полем зрения и безопасностью он предложил в статье McCarthy J.F. A new apparatus for endoscopic plastic surgery of the prostate, diathermia and excision of vesical grows // J. Urol.- 1931.- Vol.28.- P.519-527, а год спустя описал метод устранения обструкции предстательной железы.
Тогда же в США были разработаны СВЧ-генераторы для электроэндорезекции, позволявшие хирургу нажатием ножных педалей управлять режимом работы (резание или коагуляция), не отрываясь от окуляра. Получила развитие монополярная запитка режущей петли, использующая как пассивный электрод тело пациента и большую металлическую пластину, приложенную к бедру последнего. Испытание многих ирригационных жидкостей (от воды до масла) показало преимущество слабоэлектропроводных растворов глюкозы или мочевины.
ПРОИЗВОДСТВО В ГЕРМАНИИ
Германия, долгое время лидировавшая в разработке и промышленном производстве уретро- и цистоскопов, в 1930-е гг. задержалась с внедрением технологий электроэндорезекции. Популярные сегодня в Европе резектоскопы компаний «Карл Шторц» (Karl Storz, Туттлинген) и «Рихард Вольф» (Richard Wolf, Книттлинген) родились уже в послевоенные годы. Да и сама фирма «Шторц» была основана в 1945 г.
Напротив, фирме «Вольф» сегодня уже более 100 лет, а первый цистоскоп был произведен ею в 1906 г. Георг Вольф основал предприятие по производству электромедицинских приборов и инструментов в Берлине и управлял фабрикой Georg Wolf GmbH до самой смерти в 1938 г. Продукция фирмы широко рекламировалась в СССР во времена НЭПа. Затем бизнес перешел к сыну Рихарду и его жене; после советской оккупации им пришлось возобновлять производство на новом месте уже под маркой Richard Wolf GmbH (Рис. 3).
![](/pic_lib/images/18_ris3.jpg)
СОВРЕМЕННЫЕ РЕЗЕКТОСКОПЫ
За послевоенные десятилетия наибольший прогресс претерпела оптическая часть резектоскопа, где нашли широкое применение волоконная оптика и видеотехника. По гибкому оптическому кабелю к операционному полю подводится интенсивный «холодный» свет от вынесенного источника мощностью 200-600 Вт. Эндохирургу теперь не обязательно все время смотреть в окуляр, напрягая зрение – увеличенное изображение операционного поля может быть выведено на экран видеомонитора. Наконец, в последнее время через оптоволокно к простате стали подводить излучение мощных лазеров, которое в некоторых случаях способно справиться с вапоризацией и коагуляцией лучше, чем движущаяся петля. Лазерная ТУРП существенно упрощает конструкцию резектоскопа и позволяет избавиться от многих проблем, связанных с традиционной электрической технологией резания.
Современный электрохирургический СВЧ-генератор (радиотом) для ТУРП с рабочей частотой в пределах 400 кГц - несколько МГц имеет педальное управление режимами: коагуляция – мощность 60-100 Вт, ток прерывистый; резание – 140-200 Вт, ток непрерывный синусоидальный; на каждом режиме имеется несколько ступеней мощности. Чтобы не отвлекать зрение хирурга, индикация действующего режима осуществляется высотой звукового сигнала.
На фоне многочисленной обеспечивающей аппаратуры сам резектоскоп, подключенный к ней через краны, оптические и радиочастотные разъемы - по-прежнему небольшой, изящный инструмент. Длина рабочей части его тубуса (ствола) не превышает 30 см, а внешний диаметр, указываемый в единицах Шарьера (эту систему единиц предложил французский механик Joseph-Frédéric-Benoît Charrière, поэтому их обозначают как Ch, Fr или F), обычно составляет 22-26 Ch – 7,3-8,7 мм, редко 28 Ch (9,3 мм).
Внутри этой тонкой металлической трубки, имеющей на конце «клюв» из электроизолирующего материала, а с другой стороны – приклад или рукоятку с курком, могут размещаться легко сменяемые блоки различного назначения. Так, при проведении резектоскопа через уретру к простате в него вставляют обтуратор, наконечник которого выступает из тубуса, раздвигая стенки мочеиспускательного канала. Этот наконечник может отклоняться, облегчая прохождение естественных изгибов канала, а также иметь оптический «глаз», помогающий хирургу заранее увидеть препятствия.
После того, как резектоскоп дошел до мочевого пузыря, обтуратор заменяют оптической и операционной трубками. Первая обеспечивает освещение и наблюдение за операционным полем. Вторая содержит сменный подвижный активный электрод (петлю, коагулятор и т. п.), пружинный механизм для приведения электрода в возвратно-поступательное движение и СВЧ-кабель с разъемом.
Режущие петли изготовлены из тугоплавкой металлической проволоки диаметром 0,3-0,4 мм. Для не столь деликатной работы при резекции применяют электроды в виде крючков, игл, плоских или круглых кюреток. Коагулирующие электроды имеют форму шарика диаметром 3-5 мм, ролика или конуса.
При необходимости хирург может поворачивать операционную трубку с рукояткой относительно внешнего тубуса, что увеличивает поле доступа.
Современные резектоскопы (Рис.4) имеют и другие функции. Но это – тема для отдельной статьи.
К.В.Русанов
Другие статьи в рубрике
Аспирин в России: Первые шаги
|
Глазное зеркало Германа Гельмгольца
|
Бад киссинген: Королевский курорт
|
О создании аспирина и завоевании им стран и континентов написано немало, но особенности проникновения знаменитого немецкого бренда в Россию пока не привлекли внимания историков. Анализ промоционной ...
|
В 1849 г. в столице Восточной Пруссии приступил к работе новый адъюнкт-профессор по физиологии и анатомии – Герман Гельмгольц. В университетских кругах поговаривали, что молодой (род. в 1821 ...
|
Сравнивая нынешнюю Интернет-рекламу Бад Киссингена с русскоязычными описаниями города начала ХХ ст., убеждаешься: хотя курорт сегодня утратил гордый титул «королевский», и короли с ...
|
![Врачам](/pics/title_doctors_vert.gif)
Медицина в Германии. Информация для врачей![](/pic_lib/images/vracham.jpg)
Провести заочную консультацию с немецким коллегой, провести телеконференцию, обсудить пациента со специалистами, приехать на лечение в Германию или на стажировку, практику или на научную конференцию, понять особенности здравоохранения и организации медицинской помощи по своей специальности, узнать о проводимых конференциях конгрессах и медицинских выставках, ознакомиться с новинками медицинской литературы, узнать о лечении в Германии и ее клиниках немного больше, чем это представлено в сети интернет....
все это и многое другое вы найдете на страницах журнала в разделе "Информация для врачей".
|
![Пациентам](/pics/title_patients_vert.gif)
Общественный транспорт Германии![](/pic_lib/images/pacientam.jpg)
Прилетая на самолете на лечение в Германию, вы из аэропорта можете относительно недорого добраться до места назначения по железной дороге. Страна обладает разветвленной сетью железных дорог. Концерн «Немецкие железные дороги» – Deutsche Bahn (DB) предлагает несколько видов поездов, отличающихся не только внешним видом, но и, в первую очередь, скоростью и стоимостью проезда. ICE (Интер Сити Экспресс) и IC (Интер Сити) – это самые быстрые и комфортабельные экспрессы, на которых можно добраться не только до крупных городов Германии, но и 6-ти соседних стран: Австрии, Бельгии, Дании, Нидерландов, Франции и Швейцарии.
|
|
Новый номер
№21
![](/pics/bot_blockgrey.gif)
Тема номера
Успех лечения во многом зависит от диагностики
Альфа и омега успешного лечения – это точная диагностика. Только когда известны все вызвавшие и поддерживающие болезнь факторы, можно разработать оптимальный, детализированный лечебный план и добиться максимального успеха. Поэтому в немецкой медицине диагностике отводится решающая роль.
Виды медицинской диагностики можно классифицировать по этапу ее проведения:
-
профилактическая, или раннее распознавание заболевания;
-
уточняющая – для составления наиболее полной его картины;
-
и контрольная - после проведенного лечения или операции, в зависимости от риска рецидива однократная или периодическая, позволяющая закрепить и проконтролировать лечебный эффект.
Новости
20 ноября 2019 (11:28) Мюнхен. Последствия инфаркта миокарда не зависят от времени суток, когда он наступил
17 ноября 2019 (17:13) Гейдельберг. Открытие нового центра для развития лучевой терапии в Германии
05 ноября 2019 (11:02) Эрланген. Европейский союз субсидирует поиск новых способов лечения рака поджелудочной железы
|