|
Содержание 
Справочная
Необходимая справочная информация, которая поможет Вам при подготовке, выезду и пребывании в Германии на лечении
консульство в Москве:
Тел.: (495) 933-43-11
Факс: (495) 936-21-43
консульство в Санкт Петербурге:
Тел.: (812) 320-21-40
Факс: (812) 327-31-13
консульство в Калининграде:
Тел.: (4012) 9202-18
Факс: (4012) 9202-29
консульство в Екатеринбурге:
Тел.: (343) 359-63-86
Факс: (343) 359-63-80
консульство в Новосибирске:
Тел.: (383) 231-00-20
Факс: (383) 231-00-55
Популярные статьи
|
Традиции
Из истории резектоскопа
Рубрика: Традиции
Модификация цистоскопа, предназначенная для радиочастотной электрохирургии предстательной железы, получила самостоятельное название «резектоскоп» в 1926 г. Этому предшествовала довольно долгая эволюция техники урологических вмешательств.
СУЖЕНИЕ ИЗ-ЗА РАЗРАСТАНИЯ
Сужение (стриктура) и полное перекрытие (обструкция) мочеиспускательного канала (уретры), приводящие к нарушениям оттока мочи, достаточно часты среди мужского населения. Для молодого возраста типичны рубцовые стриктуры дистальной части уретры, возникшие вследствие травм, инфекций (чаще всего гонореи), ятрогенных манипуляций и половых эксцессов. Но чем старше пациенты, тем чаще встречается сужение проксимальной (ближней к мочевому пузырю) части мочеиспускательного канала вследствие возрастного разрастания (гиперплазии) простаты, через которую он проходит. В молодости объем простаты не превышает 30 мл, но гиперплазия может со временем увеличить его в несколько раз. Поскольку ПЖ заключена в плотную оболочку (капсулу), то рост железистых тканей вызывает сокращение просвета уретры.
 ВРЕМЕННОЕ РЕШЕНИЕ
Прекращение оттока мочи – опасное для жизни явление, и хирурги издавна искали способы восстановления проходимости мочеиспускательного канала. Полостная операция с резекцией (иссечением) «лишних» тканей простаты была рискованной – в том числе из-за неудобного доступа к предстательной железе, спереди перекрываемого мочевым пузырем, а сзади – прямой кишкой. В качестве альтернативы было предложено механическое расширение мочеиспускательного канала изнутри. В норме он имеет диаметр 6-8 мм и длину 15-22 см, но пройти канал от выходного отверстия до конца мешают два изгиба.
Еще в XVI в. при задержках мочеиспускания стали применять гибкие бужи и катетеры, проводимые до мочевого пузыря. Их широко используют и сегодня, иногда дополняя эндоскопической баллонной дилатацией (расширением) мочеиспускательного канала и установкой в нем стентов – постоянных, извлекаемых и даже растворяющихся. Все же катетеризация, дилатация и стентирование – паллиативные меры, временно восстанавливающие проходимость простатического отдела уретры. Чаще продолжающие расти ткани ПЖ все-таки надо удалять – частично или полностью (последнее - при злокачественном перерождении).
ПЕРВЫЙ ШАГ
Шаг к полноценной трансуретральной хирургии был сделан после создания во второй половине XIX в. компактных и мощных источников света: появились первые цистоскопы для визуальной диагностики и эндоскопических манипуляций на мочевом пузыре и простате. Большой вклад в прогресс внесли немецкие урологи. Максимилиан Карл-Фридрих Нитце (Nitze) (Рис.1) предложил в 1879 г. цистоскоп, разработанный совместно с механиком И.Лейтером (Leiter, 1830-1892).
В дальнейшем цистоскоп Нитце-Лейтера, имевший электрическую подсветку и телескопическую систему линз, продолжал совершенствоваться автором, сделавшим, в частности, первые уроэндоскопические фотографии. А последним изобретением Нитце была вышеупомянутая эндоскопическая баллонная дилатация.
Цистоскопы Карла Отто Ринглеба (Ringleb, 1875-1946), лидера следующего поколения германских урологов, обеспечивали прямое изображение (до этого довольствовались обратным), увеличенное поле зрения, лучшую цветопередачу. Они производились до 1960-х гг..
Другими германскими урологами были разработаны цистоскопы с подачей воздуха, расширяющего уретру и мочевой пузырь, и жидкости для ирригации (промывания) последних в ходе операции.
Специализированные инструменты для трансуретральной резекции простаты (ТУРП), - например, трубчатый нож с окнами, - появились еще на рубеже XIX-ХХ вв., но больше выгод обещало применение электрического тока для резания, испарения (вапоризации) тканей и прижигания (коагуляции) поврежденных кровеносных сосудов. Электроинструменты термического действия (гальванокаутеры) использовались в общей хирургии с XIX ст., но со временем выяснилось, что токи радиочастотных (СВЧ) генераторов гораздо безопаснее и эффективнее для вышеуказанных целей, чем постоянный и переменный ток промышленной частоты.
Проблемы адаптации электрохирургической техники к стесненным условиям уроэндоскопии были успешно решены в стране, не пострадавшей, как Германия, от Первой мировой войны: ТУРП-революция произошла в США.
 РЕВОЛЮЦИЯ
Предпосылкой для революции стало появление резектоскопа. Этот термин вошел в оборот в январе 1926 г., когда Максимилиан Штерн (Рис.2) доложил на заседании Нью-Йоркской академии медицины о 46 случаях применения нового аппарата и метода ТУРП (Stern M. Resection of obstruction at the vesical orifice: new instruments and a new method // JAMA.- 1926.- Vol.87.- P.1726-1729). Режущим инструментом в резектоскопе Штерна была петля диаметром около 5 мм из тонкой вольфрамовой проволоки, биполярно запитанной от СВЧ-генератора. Хирург мог двигать ее вперед-назад под визуальным контролем, постепенно срезая кусочки гиперплазированной ПЖ; воздействие производилось в охлаждающей жидкости, которой наполняли пузырь и промывали его. Полугодовой опыт использования резектоскопа Штерном показал высокую эффективность ТУРП (только 4 пациента потребовали повторного лечения) и снижение частоты кровотечений.
Впрочем, это изобретение принесло потомку эмигрантов из Германии одни невзгоды: не сойдясь с коллегами во взглядах на коммерческую эксплуатацию ТУРП, Штерн, исключенный из Ассоциации американских урологов, вынужден был уехать во Флориду и лишь изредка наведывался в Нью-Йорк, где когда-то учился и работал.
Потомок ирландских иммигрантов Джозеф Мак-Карти (McCarthy, 1874-1965) с начала 1920-х гг. увлекся, как и Штерн, созданием аппаратов для эндоскопической хирургии. Новую конструкцию урологического электрорезектоскопа с существенно увеличенными производительностью (хирург теперь мог работать одной рукой), полем зрения и безопасностью он предложил в статье McCarthy J.F. A new apparatus for endoscopic plastic surgery of the prostate, diathermia and excision of vesical grows // J. Urol.- 1931.- Vol.28.- P.519-527, а год спустя описал метод устранения обструкции предстательной железы.
Тогда же в США были разработаны СВЧ-генераторы для электроэндорезекции, позволявшие хирургу нажатием ножных педалей управлять режимом работы (резание или коагуляция), не отрываясь от окуляра. Получила развитие монополярная запитка режущей петли, использующая как пассивный электрод тело пациента и большую металлическую пластину, приложенную к бедру последнего. Испытание многих ирригационных жидкостей (от воды до масла) показало преимущество слабоэлектропроводных растворов глюкозы или мочевины.
ПРОИЗВОДСТВО В ГЕРМАНИИ
Германия, долгое время лидировавшая в разработке и промышленном производстве уретро- и цистоскопов, в 1930-е гг. задержалась с внедрением технологий электроэндорезекции. Популярные сегодня в Европе резектоскопы компаний «Карл Шторц» (Karl Storz, Туттлинген) и «Рихард Вольф» (Richard Wolf, Книттлинген) родились уже в послевоенные годы. Да и сама фирма «Шторц» была основана в 1945 г.
Напротив, фирме «Вольф» сегодня уже более 100 лет, а первый цистоскоп был произведен ею в 1906 г. Георг Вольф основал предприятие по производству электромедицинских приборов и инструментов в Берлине и управлял фабрикой Georg Wolf GmbH до самой смерти в 1938 г. Продукция фирмы широко рекламировалась в СССР во времена НЭПа. Затем бизнес перешел к сыну Рихарду и его жене; после советской оккупации им пришлось возобновлять производство на новом месте уже под маркой Richard Wolf GmbH (Рис. 3).
СОВРЕМЕННЫЕ РЕЗЕКТОСКОПЫ
За послевоенные десятилетия наибольший прогресс претерпела оптическая часть резектоскопа, где нашли широкое применение волоконная оптика и видеотехника. По гибкому оптическому кабелю к операционному полю подводится интенсивный «холодный» свет от вынесенного источника мощностью 200-600 Вт. Эндохирургу теперь не обязательно все время смотреть в окуляр, напрягая зрение – увеличенное изображение операционного поля может быть выведено на экран видеомонитора. Наконец, в последнее время через оптоволокно к простате стали подводить излучение мощных лазеров, которое в некоторых случаях способно справиться с вапоризацией и коагуляцией лучше, чем движущаяся петля. Лазерная ТУРП существенно упрощает конструкцию резектоскопа и позволяет избавиться от многих проблем, связанных с традиционной электрической технологией резания.
Современный электрохирургический СВЧ-генератор (радиотом) для ТУРП с рабочей частотой в пределах 400 кГц - несколько МГц имеет педальное управление режимами: коагуляция – мощность 60-100 Вт, ток прерывистый; резание – 140-200 Вт, ток непрерывный синусоидальный; на каждом режиме имеется несколько ступеней мощности. Чтобы не отвлекать зрение хирурга, индикация действующего режима осуществляется высотой звукового сигнала.
На фоне многочисленной обеспечивающей аппаратуры сам резектоскоп, подключенный к ней через краны, оптические и радиочастотные разъемы - по-прежнему небольшой, изящный инструмент. Длина рабочей части его тубуса (ствола) не превышает 30 см, а внешний диаметр, указываемый в единицах Шарьера (эту систему единиц предложил французский механик Joseph-Frédéric-Benoît Charrière, поэтому их обозначают как Ch, Fr или F), обычно составляет 22-26 Ch – 7,3-8,7 мм, редко 28 Ch (9,3 мм).
 Внутри этой тонкой металлической трубки, имеющей на конце «клюв» из электроизолирующего материала, а с другой стороны – приклад или рукоятку с курком, могут размещаться легко сменяемые блоки различного назначения. Так, при проведении резектоскопа через уретру к простате в него вставляют обтуратор, наконечник которого выступает из тубуса, раздвигая стенки мочеиспускательного канала. Этот наконечник может отклоняться, облегчая прохождение естественных изгибов канала, а также иметь оптический «глаз», помогающий хирургу заранее увидеть препятствия.
После того, как резектоскоп дошел до мочевого пузыря, обтуратор заменяют оптической и операционной трубками. Первая обеспечивает освещение и наблюдение за операционным полем. Вторая содержит сменный подвижный активный электрод (петлю, коагулятор и т. п.), пружинный механизм для приведения электрода в возвратно-поступательное движение и СВЧ-кабель с разъемом.
Режущие петли изготовлены из тугоплавкой металлической проволоки диаметром 0,3-0,4 мм. Для не столь деликатной работы при резекции применяют электроды в виде крючков, игл, плоских или круглых кюреток. Коагулирующие электроды имеют форму шарика диаметром 3-5 мм, ролика или конуса.
При необходимости хирург может поворачивать операционную трубку с рукояткой относительно внешнего тубуса, что увеличивает поле доступа.
Современные резектоскопы (Рис.4) имеют и другие функции. Но это – тема для отдельной статьи.
К.В.Русанов
Другие статьи в рубрике
|
Зауэрбрух и Бурденко: темные времена
|
Валидол: Странности судьбы
|
Альберт Гоффа: ортопедия по-Вюрцбургски
|
|
Чем дальше от нас годы жизни немецкого хирурга Ф.Зауэрбруха (Ferdinand Sauerbruch, 1875-1951), тем больше темных мест видят в ней русскоязычные авторы.
Фердинанда Зауэрбруха не обходили ...
|
У валидола – необычная биография: мало кому выпадает удача прожить две, в общем, полноценные жизни. Рожденный в Германии в конце XIX в., этот препарат пользовался спросом на западном ...
|
К концу XIX в. лидером германской ортопедической хирургии стал вюрцбургский профессор Альберт Гоффа (Albert Hoffa). В 1902 г. его лидерство получило и статусное подтверждение: А.Гоффа занял ...
|
Медицина в Германии. Информация для врачей
Провести заочную консультацию с немецким коллегой, провести телеконференцию, обсудить пациента со специалистами, приехать на лечение в Германию или на стажировку, практику или на научную конференцию, понять особенности здравоохранения и организации медицинской помощи по своей специальности, узнать о проводимых конференциях конгрессах и медицинских выставках, ознакомиться с новинками медицинской литературы, узнать о лечении в Германии и ее клиниках немного больше, чем это представлено в сети интернет....
все это и многое другое вы найдете на страницах журнала в разделе "Информация для врачей".
|
Общественный транспорт Германии
Прилетая на самолете на лечение в Германию, вы из аэропорта можете относительно недорого добраться до места назначения по железной дороге. Страна обладает разветвленной сетью железных дорог. Концерн «Немецкие железные дороги» – Deutsche Bahn (DB) предлагает несколько видов поездов, отличающихся не только внешним видом, но и, в первую очередь, скоростью и стоимостью проезда. ICE (Интер Сити Экспресс) и IC (Интер Сити) – это самые быстрые и комфортабельные экспрессы, на которых можно добраться не только до крупных городов Германии, но и 6-ти соседних стран: Австрии, Бельгии, Дании, Нидерландов, Франции и Швейцарии.
|
|
 Новый номер
№21 
Тема номера
Успех лечения во многом зависит от диагностики
Альфа и омега успешного лечения – это точная диагностика. Только когда известны все вызвавшие и поддерживающие болезнь факторы, можно разработать оптимальный, детализированный лечебный план и добиться максимального успеха. Поэтому в немецкой медицине диагностике отводится решающая роль.
Виды медицинской диагностики можно классифицировать по этапу ее проведения:
-
профилактическая, или раннее распознавание заболевания;
-
уточняющая – для составления наиболее полной его картины;
-
и контрольная - после проведенного лечения или операции, в зависимости от риска рецидива однократная или периодическая, позволяющая закрепить и проконтролировать лечебный эффект.
Новости
20 ноября 2019 (11:28)
Мюнхен. Последствия инфаркта миокарда не зависят от времени суток, когда он наступил
17 ноября 2019 (17:13)
Гейдельберг. Открытие нового центра для развития лучевой терапии в Германии
05 ноября 2019 (11:02)
Эрланген. Европейский союз субсидирует поиск новых способов лечения рака поджелудочной железы
|
